短期入所（ショートステイ）登録用紙
記入日：平成　　　　年　　　　月　　　　日
短期入所 （ショートステイ）を希望しますので、登録いたします。
本　人　氏　名	性　別	生　年　月　日	年　齢
（ふりがな）	男 女	昭和　　　　年　　　　月　　　　日	満　　　　　才
保　護　者　氏　名　（父）		保　護　者　氏　名　（母）
（ふりがな）		（ふりがな）
住　　　　　　　所			連　絡　先
（ふりがな）
障　害　の　種　類　（名称）
現　在　通　っ　て　い　る　施　設
シ　ョ　ー　ト　ス　テ　イ　を　希　望　す　る　理　由
保護者氏名欄はなるべくご両親ともご記入ください。
ご返送は必ずファックスにてお願いいたします。（郵送でも結構です。）
ファックスはこちらにご送信ください
ＦＡＸ：０４７（３８８）２７１４