短期入所(ショートステイ)登録用紙
記入日:平成    年    月    日
短期入所 (ショートステイ)を希望しますので、登録いたします。   
本 人 氏 名 性 別 生 年 月 日 年 齢
(ふりがな) 男 女 昭和    年    月    日 満     才
保 護 者 氏 名 (父) 保 護 者 氏 名 (母)
(ふりがな) (ふりがな)
住       所 連 絡 先
(ふりがな)
障 害 の 種 類 (名称)
現 在 通 っ て い る 施 設
シ ョ ー ト ス テ イ を 希 望 す る 理 由

保護者氏名欄はなるべくご両親ともご記入ください。
ご返送は必ずファックスにてお願いいたします。(郵送でも結構です。)
ファックスはこちらにご送信ください
FAX:047(388)2714