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["まつぼっくり　短期入所　利用申し込み"]
[{"$nulls":5},"提出日令和　　　年　　　月　　　日　"]
["利用者氏名",{"$nulls":5},"性別","年齢"]
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[]
["連絡先","自宅電話　　　　　　　　　　　　携帯電話　　　",{"$nulls":4},"FAX"]
[]
["　　　　利用目的：目的に○をつけてください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
[]
["１．体験継続　　　２．冠婚葬祭　　　３．家族のレスパイト　　　４．状態確認      ５．緊急（理由　　　　　　　　）"]
[]
["　　１に○をされた方は調整可能な日程を第３希望までご記入ください。"]
[]
[null,"　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用希望日"]
["第１希望","　　　月　　日　　曜日（　　　　：　　　　　）～　　　月　　日　　曜日（　　　　：　　　　）"]
[]
["第２希望","　　　月　　日　　曜日（　　　　：　　　　　）～　　　月　　日　　曜日（　　　　：　　　　）"]
[]
["第３希望","　　　月　　日　　曜日（　　　　：　　　　　）～　　　月　　日　　曜日（　　　　：　　　　）"]
[]
[]
["　　　　　＊　「短期入所利用申し込み」及び「食事伝票」の太枠の中に必要事項をお書きください。　　　　"]
["　　　　　＊　利用開始：９：００又は１６：３０　　　　　　　　お迎え時間：１６：３０"]
["連絡欄："]
["アレルギー等"]
[]
[]
[]
[null,"施設長","医務","支援","栄養士","事務","受付"]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"　　　　　　　　食　事　伝　票"]
["利 用 者 氏 名",{"$nulls":5},"性別","年齢"]
[]
[]
["期間","　　　月　　日　　曜日　　朝食　　　昼食　　　夕食から　　　　　　　",null,null,null,"服薬　（　有　　・　　無　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　\n\n朝　　昼　　夕　　就"]
[]
[null,"　　　月　　日　　曜日　　朝食　　　昼食　　　夕食まで　　　　　　　"]
[]
[]
["施設記入欄"]
["　　　　ユニット名",null,null,null,"　　　　　作業"]
["はなみずき北　　　　　　さくら北",null,null,null,"サンサラ　　・アーリア　　・　　ミトラ"]
["はなみずき南　　　　　　さくら南",null,null,null,"創作工房　・　ザ・織工房　・マロン（し）"]
["はなみずき東",null,null,null,"かりん　・　マロン（牧）　・　あゆーる"]
["食事形態","主食","常食","全粥","（　　)分粥","おにぎり"]
[null,"副食","常菜","一口刻み","刻み","極刻み"]
[null,null,"ミキサー","とろみ"]
[null,"アレルギー："]
["　　＊申し込みは原則、利用前月の１日から３日までです。"]
["　　＊調整に1週間いただきます。"]
["　　　ご連絡は15日前後で電話・メールにてお返事いたします。無い場合はお問い合わせ下さい。"]
["　　　　　社会福祉法人　まつど育成会　まつぼっくり　　FAX:047-388-2714   ＴＥＬ：047-389-4176"]